(Da compilarsi esclusivamente da chi proviene da Regione Lombardia o dalle province di Modena, Parma, Piacenza, Reggio nell’Emilia, Rimini, Pesaro e Urbino, Venezia, Padova, Treviso, Asti, Alessandria, Novara, Verbano-Cusio-Ossola e Vercelli) Il sottoscritto ______________________________________________________________ nato a ___________________________ e residente in Milazzo, via __________________ _________________________________________________________________________ tel. cellulare ______________________________________________________________ COMUNICA – di essere rientrato in data _________________ dal comune di _______________________ provincia di ____________________________ – di essersi collocato in autoisolamento nel Comune di ______________________________ al seguente indirizzo: _________________________________________________________ DICHIARA – che al detto indirizzo sono altresì dimoranti le seguenti persone (cognome, nome e data di nascita): 1) _____________________________________________________________________ 2) _____________________________________________________________________ 3) _____________________________________________________________________ 4) _____________________________________________________________________ 5) _____________________________________________________________________ – di essere consapevole che l’obbligo di autoisolamento si estende per un periodo pari a 14 giorni dalla data di arrivo; – di essere a conoscenza dell’obbligo di effettuare analoga dichiarazione al dipartimento di prevenzione dell’azienda sanitaria, nonché al proprio medico di medicina generale; firma ___
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